Formulir Pendaftaran Online

 

Perihal : Permohonan Menjadi Anggota Koperasi Pengobat, Produsen Jamu Dan Kosmetika (KOPEJAKO)

 

Kepada Yth. : Pengurus KOPEJAKO Komp. Depag. Blok 17 – D4, Bambu Apus, Pamulang 15415

 

Dengan hormat,

 

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

 

Nama Lengkap

 

Email

 

Tempat / Tgl Lahir

 

Alamat Tempat Tinggal

 

No Tlp / Hp

 

Bidang UsahaBidang UsahaPengobat TradisionalProdusen Obat TradisionalProdusen Kosmetika

 

Alamat Tempat Usaha

 

No Tlp Tempat Usaha

 

Keluarga

 

Suami / Istri

 

Anak

 

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota Kopejako, terhitung sejak permohonan ini ditanda tangani, dan bersama ini saya sampaikan pembayaran iuran koperasi, sebagai berikut:

 

Simpanan Pokok

 

Simpanan Wajib

 

Simpanan Sukarela

 

Dengan ini saya menyatakan sanggup memenuhi segala kewajiban sebagai anggota koperasi dan akan mematuhi segala ketentuan dan aturan yang telah diatur dalam Anggaran Dasar dan Rumah tangga (AD/ART) KOPEJAKO

 

Demikian Permohonan Saya, atas perhatian dan kebijakan yang diberikan, saya ucapkan terima kasih

 

Tanggal pengajuan formulir

 

Kode verifikasi